Prosimy o wypełnienie zamieszczonego poniżej formularza zgłoszeniowego, przesłanie go do nas oraz wydrukowanie.

Wypełnienie formularza nie gwarantuje uczestnictwa w projekcie.

Formularz zgłoszeniowy

Nazwisko *
Imię (imiona) *
Pesel *
Wykształcenie *
Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Wiek *
Województwo *
- wybierz - Dolnośląskie Kujawsko-pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Kod pocztowy *
w formacie 00-000 Miejscowość *
Obszar

miejski

wiejski

Ulica *
Nr domu *
Nr lokalu
Adres poczty elektronicznej (email) *
Telefon stacjonarny/komórkowy *
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu *
- wybierz - Bezrobotny Nieaktywny zawodowo Zatrudniony Nazwa Pracodawcy *
Zawód wykonywany/ zajmowane stanowisko *
Okres zatrudnienia *
od 1 miesiąca do 1 roku od 2 do 5 lat od 6 do 10 lat powyżej 10 lat Wybierz grupę *
grupa I, Łęczyca, 01.12.2009 – 05.03.2010 grupa II, Łęczyca, 01.12.2009 – 05.03.2010 grupa III, Łódź, 30.11.2009 – 4.03.2010 grupa IV, Łódź, 30.11.2009 – 4.03.2010 grupa V, Radomsko, 02.03.2010 – 28.05.2010 grupa VI, Radomsko, 02.03.2010 – 28.05.2010 grupa VII, Sieradz, 15.03.2010 – 17.06.2010 grupa VIII, Sieradz, 15.03.2010 – 17.06.2010 grupa IX, Kutno, 02.09.2010 – 25.11.2010 grupa X, Kutno, 02.09.2010 – 25.11.2010 grupa XI, Tomaszów Maz., 07.09.2010 – 26.11.2010 grupa XII, Tomaszów Maz., 07.09.2010 – 26.11.2010

Proszę o zaznaczenie osiąganego poziomu dochodów miesięcznych *
do 1.500 zł netto od 1.500 zł do 2.500 zł netto powyżej 2.500 zł netto W ilu szkoleniach w ciągu ostatnich 2 lat wzięła Pani/Pan udział *
w żadnym 1 - 2 3 - 4 powyżej 4 Jak Pani/Pan ocenia swoje umiejętności w zakresie komunikacji? *
bardzo dobrze dobrze średnio bardzo źle Jak Pani/Pan ocenia swoje umiejętności w zakresie korzystania z Internetu? *
bardzo dobrze dobrze średnio bardzo źle nie posiadam

Test języka angielskiego

1. It takes two hours to get there,…

don’t it?

doesn’t it?

do it?

2. I have never been…. Italy.

before

on

to

3. Last summer I …. my uncle.

visited

have visited

had visit

4. ....( I didn’t hear you)

Excuse me

I’m sorry

Pardon?

5. Shop assistant said:

You like wear this jacket?

Would you like to try this jacket on?

Do you like trying on this jacket?

6. Are you good at swimming?

I must swim a little but I mustn’t dive at all.

I can swim a little but I can’t dive at all.

I may swim a little but I used to dive.

7. If were you, ...

I’II go to a dentist.

I’d go to a dentist.

I go to a dentist.

8. I wish ...

I could fly.

I could flew.

I could flown.

9. Offering help:

How wish you help me?

How can I help you?

Is my help need?

10. Customer said:

I must pay my food now, please.

Am I going to pay the bill now, please?

Could I pay the bill now, please?

11. What do you do at work?

I examine patients but I don’t do any operations.

I may examine patients but I didn’t do any operations.

I used to examine patients but I won’t done any operations.

12. Jak dobrze znasz angielski w mowie (oceń w skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza słabo, 5 oznacza bardzo dobrze)

1

2

3

4

5

13. Jak dobrze znasz angielski w pisaniu (oceń w skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza słabo, 5 oznacza bardzo dobrze)

1

2

3

4

5

14. Jak dobrze znasz angielski w czytaniu (oceń w skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza słabo, 5 oznacza bardzo dobrze)

1

2

3

4

5

* Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
* Oświadczam, że akceptuję regulamin uczestnictwa w projekcie.
* Niniejszym oświadczam, że w.w dane są zgodne z prawdą.

Uczestnik musi być zameldowany na terenie Województwa Łódzkiego. Wypełniony formularz nie gwarantuje uczestnictwa w Projekcie.